Информация о беременности

Что такое беременность?

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений, она может наступить самопроизвольно и посредством вспомогательных репродуктивных технологий.

Что есть норма для беременности?

Тошнота и рвота, они наблюдаются у каждой 3-ей беременной. В подавляющем большинстве (90%) это является нормой, лишь в 10% случаев можно говорить об осложнении беременности, которое требует лечения. В норме рвота бывает не чаще 2-3 раз за сутки, не сказывается на общем состоянии беременной, не влияет на исход беременности. В большинстве случаев к 16-20 неделям акушерского срока проходит самостоятельно.
Масталгия (болезненность молочных желез) наблюдается в I-ом триместре, возникает за счет гормональных изменений молочных желез.
Боли внизу живота, которые являются следствием растяжением связочного аппарата матки при ее росте. Они могут быть ноющими или колющими. Так же с после 20-ой недели появляются тренировочные схватки Брекстона-Хиггса. Они представляют из себя нерегулярные тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся повышением тонуса матки, продолжительностью до 1 минуты.
Изжога. Сопровождает от 20 до 80% беременных. Связана она с релаксацией нижнего пищеводного сфинктера, а также повышением давления в брюшной полости.
Запоры. Наблюдаются у 30-40% и связаны с повышением концентрации прогестерона, который способствует расслаблению мышечной ткани кишечника. Характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю, при наличии ощущения неполного опорожнения кишечника, небольшим количеством плотного кала, а так же необходимостью натуживания не менее ¼ от всего времени дефекации.
Геморрой. Встречается у 8-10%. Так же варикозная болезнь вен нижних конечностей у 20-40%. Они обусловлены повышением венозного давления и затруднением оттока венозной крови.
Боль в спине в 36-61%. Возникает из-за увеличения нагрузки на позвоночник.
Боль в лобке на поздних сроках у 0.3-3%.
Увеличение выделений из влагалища, без явлений воспаления (зуда, жжения, отечности) и неприятного запаха.

Прегравидарная подготовка. Что важно сделать на этапе планирования беременности?

Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики), т.к. они влекут за собой повышенный риск гипоксии, задержки внутриутробного развития, антенатальной гибели плода, преждевременным родам, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, в некоторых случаях ВПР (врожденным порокам развития).
Правильное питание
Снижение массы тела при избыточной массе тела (ИМТ >= 25 кг/м²) и ожирении (ИМТ >= 30 кг/м²), а так же ее набор при дефиците (<= 18.5 кг/м²). Данные состояния снижают вероятность наступления спонтанной беременности, так же приводят к осложнениям беременности.
За несколько месяцев начать прием фолиевой кислоты (витамина В9) в дозе 400 мкг в сутки, если только женщина не планирует беременность после отмены оральных контрацептивов в составе которых уже имеются метафолины в дозе эквивалентной 400мкг фолиевой кислоты. Для чего нужен этот витамин? Фолиевая кислота стимулирует эритропоэз (при ее дефиците может возникнуть анемия), а самое главное, она участвует в правильном формировании нервной трубки, а в последствии и нервной системы у ребенка (при ее дефиците может возникнуть анэнцефалия (отсутствие головного мозга) и Spina bifida (расщепление позвоночника)). Принимать фолиевую кислоту желательно начать до беременности или сразу после того как узнали о ней, а закончить ее прием в 12 недель беременности. А что, если фолиевой кислоты вдруг и так в организме достаточно? Да ничего, это водорастворимый витамин, его излишки в организме не накопятся ни в коем случае, а вот его дефицит может привести к вышеуказанным последствиями.
Обследование на ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) т.к. некоторые из них могут быть причиной выкидыша, а их лечение возможно лишь со второго триместра беременности.
Лечение хронических заболеваний в том числе санация ротовой полости. Конечно во время беременности тоже можно все это сделать, но намного лучше и проще пролечиться до.
Сдать 4 обязательных анализа: Ф-50 (определение антител к ВИЧ1 и ВИЧ2, антигенов р24 и р25), гепатиты В и С, RW (кровь на сифилис). Поскольку никто не застрахован от заражения. Ни в коем случае нельзя отчаиваться, если вдруг что-то из этого обнаруживается, главное начать лечение, а начать лучше всего до беременности.
Определение антител (IgM IgG) к краснухе (Rubella virus) т.к. данный вирус очень опасен для плода, а в случае отсутствия иммунитета к нему привиться можно только до беременности.

Поведение во время беременности

Отказ от вредных привычек.
Правильное питание
Отказ от тяжелых физических нагрузок, в т.ч. перевод на легкий труд (если имеются профессиональные вредности).
Своевременная постановка на учет по беременности.

Когда надо незамедлительно обратиться к врачу

Появление кровянистых выделений из половых путей. Обильные и умеренные алые выделения являются показанием для незамедлительного вызова скорой медицинской помощи и госпитализации. Скудные или мажущие коричневые выделения не требуют такой экстренности, но обращение к врачу женской консультации обязательно.
Тянущие или схваткообразные боли внизу живота носящие регулярный характер (например через каждые 10-15 минут).
Рвота более 5 раз в сутки является показанием к лечению в условиях дневного или круглосуточного стационара, а тяжелая рвота более 10 раз в сутки или неукротимая рвота являются показанием к экстренной госпитализации в круглосуточный стационар.
Подъем температуры тела до фебрильной (38 С).
Во второй половине беременности с 20 недель. Повышение АД от 140/90, мелькание «мушек» перед глазами, пелена перед глазами, головная боль, боли в эпигастральной области (области желудка) и правом подреберии (в области печени).
Отсутствии шевелений плода на большом сроке или сильном сокращении их количества (в особенности после их учащения).
Появлении обильных водянистых выделений из половых путей (в особенности если была выявлена ИЦН).

Исследования во время беременности:

4 обязательных анализа (Ф-50, гепатиты В и С, RW). Трехкратно в течение беременности.
Определение антител (IgM и IgG) к краснухе (Rubella virus). Однократно при постановке на учет в 1-ом или 2-ом триместре.
Мазок на флору. Для определения наличия гонококка, трихомонад и дрожжеподобных грибов в отделяемом половых органов.
Определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 недель беременности. Наличие данной стрептококковой инфекции ассоциировано с неонатальным сепсисом и требует антибиотикопрофилактики во время родов для лучших исходов у малыша.
Посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии. Делается для раннего выявления и лечения бактериальной инфекции еще до того, как она успеет вызвать у беременной пиелонефрит, а так же преждевременные роды и задержку внутриутробного развития плода.
Определение группы крови и резус-фактора у беременной. При выявлении отрицательной резус-принадлежности показано определение группы крови и резус-фактора отца ребенка, определение антирезусных антител.
Клинический анализ крови + определение уровня ферритина. Своевременное выявление и лечение анемии и латентного дефицита железа уменьшает риск перинатальных осложнений, связанных с анемией.
Определение уровня ТТГ проводится с целью раннего выявления и терапии гипотиреоза.
Определение нарушения углеводного обмена включает определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина (HbA1c) в венозной крови натощак. Для беременной женщины нормальное значение глюкозы натощак составляет < 5,1 ммоль/л, гликированного гемоглобина < 6,5 . При выявлении отклонений - консультация эндокринолога.
Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (ПГТТ). Позволяет выявить нарушения углеводного обмена во время беременности таких как: гестационный сахарный диабет (ГСД), манифестацию сахарного диабета. Метод с фиксированной нагрузкой является наиболее точным, никакие «измерять дальше гликированный гемоглобин и глюкозу натощак + после еды» его не заменят. Проводится тест с 24 до 28 недель беременности при отсутствии рисков ГСД, или при первом визите в женскую консультацию, если у беременной есть факторы риска возникновения ГСД (роды плодом более 4,5 кг, ГСД в предыдущие беременности, ИМТ более 30 кг/м², отягощенная наследственность по сахарному диабету).

ПГТТ противопоказан если вышеуказанные (гликированный гемоглобин и глюкоза венозной плазмы натощак) были повышены и/или уже стоит диагноз сахарный диабет.

Общий анализ мочи. Определение белка в моче с 22 недель беременности ля своевременного выявление преэклампсии.
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки.
Измерение размеров таза.
УЗИ I-ый скрининг на сроке 11-14 недель.
Биохимический скрининг.
УЗ-цервикометрия на сроке с 15 недель, для групп риска по ИЦН.
УЗИ II-ой скрининг на сроке 18-21 неделю (включает в себя цервикометрию).
КТГ плода с 33 недель.
УЗИ или III-ий скрининг в III триместре - при наличие показаний.
Консультация стоматолога и терапевта дважды, офтальмолога однократно.

Все эти исследования включены в ОМС и проводятся бесплатно для женщин, состоящих на учете по беременности.

Витамины и пищевые добавки при беременности

Фолиевая кислота (витамин В9) до 12 недель беременности в дозе 400 мкг в сутки обязательно. См. прегравидарная подготовка.
Препараты йода (калия йодид) 200 мкг в сутки.
Витамин D. Назначается только женщинам в группе риска гиповитаминоза по витамину D в дозе 400 МЕ в сутки (10 мкг в сутки). Факторы риска гиповитаминоза: темная кожа; ограничение пребывания на солнце; малое потребление мяса, жирной рыбы, яиц; любая степень ожирения (ИМТ >= 30 кг/м²). В граппах риска гиповитаминоза назначение профилактических дох витамина D снижает частоту таких осложнений как преэклампсия (ПЭ), задержка развития плода(ЗРП), ГСД. Назначение витамина D рутинно женщинам без риска гиповитаминоза или в дозе 2000 МЕ не рекомендуется. Женщинам без рисков гиповитаминоза назначение витамина D для профилактики ПЭ, ЗРП и ГСД не поможет никак.
Поливитаминные комплексы показаны для женщин высокого риска гиповитаминоза по многим витаминам. К группам риска относятся: женщин низкого социально-экономического класса, с направильнм образом жизни и недостатком питания, вегетарианки. Беременным, которые не входят в эти группы риска назначение поливитаминных комплексов не показано.
Не рекомендуется рутинное применение Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, Витамина Е и С - пользы нет.
Препараты железа без надобности (анемия/латентный дефицит железа) противопоказаны т.к. просто приведут к появлению побочных эффектов (диарея, запоры, тошнота), но железа в организме больше не станет.
Противопоказан прием витамина А. Его поступление в организм беременной в дозе более 700 мкг может оказать тератогенный эффект и как следствие будут ВПР плода.

Беременность и вакцинация

Антирабическая вакцина (от бешенства). Для лечебно-профилактической иммунизации (после укуса) не существует противопоказаний, от слова совсем, угроза заражения бешенством очень серьезный аргумент, ведь в случае развития заболевания летальность 100%. Беременность, аллергические реакции, острые заболевания являются противопоказаниями для только профилактической вакцинации (проводится, например ветеринарным врачам) антирабической вакциной, когда никаких укусов не было.
Вакцинация против гепатита В. Возможна вакцинация препаратами не содержащими мертиолят (консервант, содержащий ртуть), решается врачом индивидуально с каждой пациенткой если польза превышает риск.
Вакцинация против гриппа. Может проводиться вакцинами, которые не содержат консерванта. Оптимально во II или III триместре.
Вакцинация против коронавируса. Возможно применение некоторых вакцин с 22 недель беременности, решается врачом индивидуально, учитывая соотношение пользы и риска.
Вакцинация от дифтерии и столбняка. Допустимо применение некоторых вакцин. Вопрос решается врачом индивидуально для каждой пациентки, учитывая соотношение пользы и риска. Для экстренной профилактики столбняка противостолбнячной лошадиной сывороткой (ПСС) нет противопоказаний.
Вакцинация против кори. Противопоказана во время беременности т.к. используются живые вакцины. Для женщин репродуктивного возраста необходимо применение надежной контрацепции в течение 3-х месяцев после вакцинации.
Вакцинация против краснухи. Противопоказана во время беременности т.к. используются живые вакцины. При использовании комбинированных вакцин против краснухи, кори и паротита у женщин репродуктивного возраста контрацепция должна быть в течение 3-х месяцев после вакцинации. При использовании вакцин только против краснухи у небеременных должна быть надежная контрацепция в течение 2-х месяцев, но если женщина не знала о беременности (до задержки менструации) и сделала прививку, то это не будет являться показанием к прерыванию беременности.
Вакцинация против ветряной оспы. Противопоказана при беременности т.к. вакцина живая. Применение вакцины у женщин детородного возраста возможно только с учетом строгой контрацепции в течение 3-х месяцев после вакцинации, а также вакцинированные в течение 3-х месяцев не должны контактировать с беременными (особенно в I-ом триместре). Применение некоторых вакцин допустимо в период лактации, при этом ребенок остается серонегативным.
Вакцинация против клещевого энцефалита. Возможна в экстренных ситуациях некоторыми из вакцин после тщательной оценки пользы и риска врачом. Введение иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита беременным возможна только по жизненным показаниям. А профилактическая вакцинация возможна не ранее 2-х недель после родов.
Вакцинация против менингококковой инфекции. Беременность не является противопоказанием в случае неблагоприятной эпидемической ситуации.
Вакцинация против чумы. Противопоказана при беременности. В период лактации допустимо только накожное применение.
Вакцинация против ВПЧ. Должна проводиться вне беременности. Если беременность наступила, а полный курс вакцинации еще не пройден, то следует его отложить до завершения беременности.
Вакцинация против пневмококковой инфекции, туберкулеза, бруцеллеза, тифа, гепатита А, дизентерии Зонне, желтой лихорадки, Ку-лихорадки, лептоспироза, сибирской язвы, туляремии, вируса простого герпеса I и II типов, синегнойной инфекции - противопоказана при беременности.

Оплодотворение и внутриутробное развитие

Когда произошла овуляция, созревшая яйцеклетка попадает в ампулярный отдел маточной трубы, где происходит ее оплодотворение, в результате чего образуется зигота (одна большая клеткас 46 хромосомами, из которой потом построится целый организм ребенка и все вспомогательные структуры). С этого момента начинается преимплантационный период. Далее она начинает продвигаться по трубе в сторону матки, одновременно с этим происходит процесс дробления (из одной большой клетки возникает множество маленьких абсолютно одинаковых между собой клеток), в результате чего образуется морула.

Очень важно понимать, что на таком раннем сроке клетки обладают крайне высокой способностью к регенерации и замещению друг друга. Поэтому если на ранних сроках произошло действие какого-то неблагоприятного фактора (женщина не знала, что беременна и выпила алкоголь; сходила на вакцинацию; принимала препараты, противопоказанные при беременности и т.д.), то есть два варианта развития событий: 1) Происходит не столь массивное повреждение клеток, оставшиеся неповрежденные клетки полностью замещают их, беременность прогрессирует дальше и на ребенке это никак не отразится. 2) Происходит слишком серьезное повреждение абсолютного большинства клеток, в таком случае восстановление невозможно, беременность самостоятельно прерывается.

Тут либо все, либо ничего. Конечно, если женщина планирует и может ожидать беременность, то лучше к ней грамотно подготовиться (см. раздел прегравидарная подготовка и вакцинация при беременности) а так же избегать воздействия внешних повреждающих факторов, т.к. возможна потеря беременности на этом очень раннем сроке. Но если женщина не планировала беременность, и подверглась действию негативных факторов внешней среды, а потом узнала о своем интересном положении (прогрессирующей беременности), то воздействие этих факторов не является поводом к прерыванию беременности. И если женщина в ней заинтересована, то может не волноваться.

С момента оплодотворения прошло 4 суток. Морула достигает матки. Происходит формирование полости, теперь это бластоциста. В ней клетки подразделяются на 2 части: эмбриобласт (из него будет развиваться эмбрион) и трофобласт (питательная оболочка).

На 6-7 день после овуляции эндометрий готов принять бластоцисту, это называется окном имплантации. Очень важно, чтобы созревание эндометрия происходило синхронно с развитием бластоцисты, если один из них в условленный день не будет готов, то имплантации не произойдет и беременность прервется даже не заявив о себе (не будет повышение уровня ХГЧ и тем более ничего не успеет показаться на УЗИ). Это один из принципов работы внутриматочной спирали, присутствие инородного предмета в полости матки вызывает асептическое (без какой-либо инфекции) воспаление эндометрия, такой эндометрий не может полноценно перестроиться к окну имплантации и принять бластоцисту, если оплодотворение все же произошло.

Нервная система начинает формироваться с первых недель развития, и уже к концу 7-8 недели на УЗИ видны рефлекторные движения эмбриона. К 16 неделям плод уже может самостоятельно скоординировать свои действия, а в 21 неделю появляются первые сосательные движения. В 32 недели четко видны фазы активности и покоя.

Сердечно-сосудистая система. Сердце эмбриона закладывается на второй неделе внутриутробного развития. В 4-5 недель акушерского срока при УЗИ уже можно увидеть сердцебиение эмбриона. До 6 недели частота сердечных сокращений несколько снижена, а к 9 неделям достигает 170-180 уд/мин. А затем снижается до 120-160 уд/мин. Во II триместре.

Польза беременности и родов для организма женщины:

Снижается риск развития рака эндометрия и яичников.

При лактации равной 1 году и более (даже только в сумме после нескольких беременностей) значительно снижается риск развития рака молочных желез.

Лактация снижает риск возникновения таких отдаленных заболеваний как сахарный диабет II типа, различных сердечно-сосудистых заболеваний.

Роды

Нормальные роды – своевременные (с 37 до 41 6/7 недель) роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Кесарево сечение – это способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с разрезом стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки.

Показания

К плановому кесаревому сечению (в оптимальное для женщины и плода время):

Полное предлежание плаценты (плацента полностью перекрывает внутренний зев)
Предлежание сосудов пуповины
Врастание плаценты
Наличие 2 и более рубцов на матке после кесарева сечения или миомэктомий(удаление миом 2-5 типа по FIGO или неизвестной локализации).
Если были пластические операции на матке, иссечение рудиментарного рога, трубного угла, корпоральное кесарево сечение (продольный разрез на матке), так же Т или J-образный разрез на матке.
Препятствие со стороны родовых путей (анатомическое сужение таза II и более степени, деформации костей таза, миома матки больших размеров (особенно в области нижнего сегмента матки), рубцовые деформации шейки матки, предшествующие в предыдущих родах разрывы промежности III и IV степени (с вовлечением сфинктера прямой кишки и стенки прямой кишки соответственно), рак шейки матки (за исключением преинвазивных и малоинвазивных форм).
Крупный плод (более 4500г).
При тазовом предлежании плода: при сроке беременности менее 32 недель, сочетании с другими показаниями к кесаревому сечению, рубцом на матке после кесарева сечения, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода 3600 г. Данные показания учитываются, но способ родоразрешения избирается индивидуально с каждой пациенткой в зависимости от многих других факторов.
Устойчивое поперечное положение плода.
Если бла дистоция плечиков в предшествующих родах с неблагоприятными исходами (мертворождение, гипоксия, травматизация плода и матери).
Имел место эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности или были выявлены клинические проявления генитального герпеса накануне родов, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов.
ВИЧ инфекция без приема АРВТ, не проведение профилактики в родах, наличие вирусной нагрузки более 1000 копий/мл или неизвестной вирусной нагрузке пред родами.
Некоторые аномалии развития плода, которые могут усугубиться при прохождении ребенка через родовые пути.
Заболевания матери, требующие исключения потуг.
Монохориальная моноамниотическая двойня.
Тазовое предлежание первого плода и головное предлежание второго плода.

К неотложному кесаревому сечению (требуется неотложное родоразрешении при патологиии матери и/или плода, но нет явных признаков угрозы жизни):

При излитии околоплодных вод при доношенной беременности и наличие показаний к плановому кесаревому сечению.
Тяжелая преэклампсия, HELLP- синдром, если нет условий для быстрого родоразрешения естественным путем.
При слабости и дискоординации родовой деятельности, при отсутствии страдания плода.
Отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцином.
Хориоамнионит при отсутствии готовности родовых путей.
Дистресс-синдром плода.

Показания к экстренному кесаревому сечению (угроза жизни матери и/или плода, проводится настолько быстро, насколько возможно, но не позднее 30 минут с момента постановки диагноза):

Любое предлежание плаценты с кровотечением.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
Дистресс-синдром плода с признаками метаболического ацидоза (повышение кислотности в крови и тканях).
Клинически узкий таз (выявленное непосредственно в родах несоответствие размеров головки плода и таза матери).
Выпадение петель пуповин или ручки плода при головном предлежании.
Приступ эклампсии в родах.
При агонии или внезапной смерти женщины и живом плоде (при наличие возможности).

Подготовка к родам

Крайне важным аспектом, необходимым для успешных и комфортных родов является подготовка к ним. Она проводится в школах подготовки к родам, которые имеются при женских консультациях и родильных домах. Там женщине подробно рассказывается о грудном вскармливании, о том как проходят роды, что требуется конкретно от женщины для их успешного завершения.

Цели: снижение страха и тревоги, увеличение вероятности успешных родов и грудного вскармливания.

Партнерские роды:

При желании женщина может взять на роды своего мужа или маму. Такие роды возможны как на коммерческой основе, так и в рамках ОМС. Для этого партнеру необходимо будет пройти некоторые обследования, подробный список можно получить в учреждении, где будут потом протекать роды. Присутствие на родах близкого человека может значительно успокоить женщину, т.к. естественно в незнакомой обстановке с незнакомыми людьми она будет испытывать стресс. Спокойствие женщины один из факторов успешного протекания родов. Так же присутствие отца ребенка на родах способствует более раннему пробуждению отцовской любви. Однако есть и минусы, например излишнее переживание или эмоциональное потрясение партнера может существенно затруднить работу в родильном зале, а так же передаться на роженицу, поскольку ей не самое время переживать за кого-то кроме себя и ребенка. Поэтому решение о партнерских родах должно приниматься взвешенно, желание присутствовать на родах является обязательным условием успешного протекания партнерских родов.

Лактация

Грудное вскармливание очень важно как для матери, так и для ребенка.

При грудном вскармливании у ребенка снижаются риски возникновения неспецифического энтероколита, воспаления нижних дыхательных путей, отита (при искусственном вскармливании смеси могут затекать в слуховую трубу), атопического дерматита, экземы, целиакии (непереносимость глютена), риска внезапной детской смерти, бронхиальной астмы, сахарного диабета 1-ого и 2-ого типа, ожирения, бронхиальной астмы. Так же оно способствует правильному формированию зубочелюстной системы ребенка, повышению связи матери с ребенком, адекватному регулированию пищевого поведения и многому другому.

Женщине необходимо еще с беременности правильно начинать готовиться, соблюдать рекомендации врача женской консультации о ношении свободного нижнего белья и подготовке сосков.

Несмотря на множество плюсов в некоторых случаях грудное вскармливание противопоказано.

Противопоказания со стороны матери:

инфекционные заболевания – открытая форма туберкулеза, сифилис при заражении после 6–7 месяцев беременности, столбняк;
ВИЧ-инфицирование;
герпетические высыпания на соске молочной железы (до их излечивания);
тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации;
острые психические расстройства;
злокачественные новообразования;
тяжелая эклампсия;
применение в лечении матери некоторых медикаментов;
массивный рост бактерий при мастите (временное прекращение).

Со стороны ребенка:

галактоземия;
фенилкетонурия;
болезнь «моча с запахом кленового сиропа».